BULLETIN D’INSCRIPTION

pour la journée de formation

pour l'obtention de

l'ATTESTATION d’APTITUDE

à la détention de chien de catégorie 1 et 2

à ................................le:.......................................

Nom:............................................  Prénom:......................

Nom de Jeune Fille: ...................................................

Date de naissance:...............................................

Ville et Pays de naissance:..................................................

( cocher la case )

□ carte d'identité    □  passeport   □  carte de résident  □  carte de séjour

Adresse:

N°: .................   Nom de la voie:..............................................................

....................................................................................................................

code postale:..........................    Ville: ................................................

N° de tel: .......................................   Portable:........................................

Date de formation choisie :................../.................../.....................

1 personne et 1 chien ( facultatif)                 100 €

Suppléments:

Autre personne.                                              20 €

Réservation d'un chenil pour la journée:      20 €

Je joins:

un chèques de ...........€ à l'ordre de DSDE sarl

une photocopie du titre de propriété du chien ( carte de tatouage ou puce )

une photocopie de la carte d'identité ( de chaque participant)

signature

à expédier à l'adresse:

DSDE sarl 63 Boulevard du Havre 95220 HERBLAY